Hal      : Permohonan Praperadilan

Lamp   : 1 (satu) Lembar Surat Kuasa Khusus

Kepada;

YTH;  Ketua Pengadilan Negeri Lubuk Pakam

         Pada Pengadilan Negeri Lubuk Pakam

Di -

         Lubuk Pakam

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

EILEN PRAHMAYANTHY SIREGAR, SH.,dan ASRUL AZIS HASIBUAN,SH.,semuanya adalah Advokat / Pengacara – Konsultan Hukum pada Kantor Hukum “Ciri Keadilan”yang Beralamat di Jalan PanglimaDenai No. 1 D Medan, No. Hp.0812 6219 4644/081262518951 bertindak Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 13 Juli 2018                  , yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama klien yang bernama :

Nama                           : SUPARLAN ALS SIWIL

Umur                           : 35 Tahun

Pekerjaan                     : Wiraswasta

TempatTinggal            : Dusun VIII Gg Abdul MananDesaCinta RakyatKec.P.Sei Tuan

Kab.DeliSerdang

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai----------------------------------------PEMOHON

Dengan ini mengajukan Gugatan Praperadilan terhadap :

Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Cq. Kepala Kepolisian Daerah Sumatera Utara Cq. Kepala kepolisian Resort MedanCqKepalaSatuanNarkoba di Kepolisian Resort Medan yang beralamat di  JlnH.M.Said No 1 Medan

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai--------------------------------------TERMOHON

Adapun alasan-alasan PEMOHON dalam mengajukan PERMOHONAN PRAPERADILAN ini adalah sebagai berikut :